近幾年來，我國政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，大大擴(kuò)大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險成為惠及全民的一項偉大工程。醫(yī)保基金是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬家庭的幸福，關(guān)系著國計民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋凳潜仨殞崿F(xiàn)的工作。對于實現(xiàn)社會公平，促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。
一、我國醫(yī)?；疬\(yùn)營管理現(xiàn)狀
我國醫(yī)療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國計民生的一項重要工程。各級醫(yī)療保險管理部門不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)成效。
一是基本醫(yī)療保險設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬個，其中：醫(yī)院2.1萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬個，其他機(jī)構(gòu)1.4萬個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險的充分使用打下了堅實的基礎(chǔ)。
二是參保人數(shù)逐年增加，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。
三是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)代表參保人員對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。
二、我國醫(yī)?；疬\(yùn)營管理存在的問題
可以看到，我國醫(yī)療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫(yī)?；鸸芾淼倪^程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)?；痤A(yù)期效益的充分發(fā)揮，對實現(xiàn)社會公平、促進(jìn)社會穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。
(一)醫(yī)?；鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡
設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)?；疬\(yùn)營的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)?；?br />
金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會穩(wěn)定的因素，需要加以重視。
(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握
從醫(yī)?；鹗杖敕矫婵矗瑓⒈Ｈ诉€未實現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險還沒有貫徹實施，一些醫(yī)療保險還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經(jīng)常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫(yī)療保險范圍，因此他們參與醫(yī)療保險存在不穩(wěn)定性。
從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭砜?，當(dāng)前我國大部分地方采取的是按服務(wù)項目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來說，是一種激勵機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來我國醫(yī)?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開始實施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)保籌集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。
(三)醫(yī)?；鸬牧魇КF(xiàn)象依然嚴(yán)重
按服務(wù)項目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)保基金資源，促進(jìn)了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實，以便獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。這是對醫(yī)?；鸬嫩`踏，是對廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。
另一方面，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對醫(yī)保基金全方位、全過程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時有發(fā)生。
(四)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋道щy
當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)?；鹈媾R著更多的風(fēng)險，保值越來越困難，實現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強(qiáng)調(diào)基金的安全，因而國家規(guī)定醫(yī)?；饍?yōu)先選擇國庫券、銀行存款、國債等風(fēng)險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風(fēng)險小的同時收益也很小，從而無法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)?；鸸芾砣狈∪娘L(fēng)險預(yù)測與預(yù)警機(jī)制，不能提前感知風(fēng)險的發(fā)生，常常是事后彌補(bǔ)，從而無法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)?；鹆魇А?
