隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，醫(yī)院除了承擔政府的基本醫(yī)療保障服務之外，也追求醫(yī)院價值最大化，為了挑戰(zhàn)日益激烈的醫(yī)療競爭市場，實現(xiàn)醫(yī)院既定的目標，就必須通過強化內(nèi)部控制來降低成本，挖掘潛力，提高效益，防止舞弊。醫(yī)院的內(nèi)部控制包括內(nèi)部會計控制、組織機構(gòu)控制、安全制度控制等，其中內(nèi)部會計制度是醫(yī)院內(nèi)部控制的重點內(nèi)容之一，內(nèi)部會計控制是指醫(yī)院為了提高會計信息質(zhì)量，保護資產(chǎn)安全，確保有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，而制定和實施的一系列方法、措施和程序。目前，我國各級各類醫(yī)院在經(jīng)營管理中不同程度地存在管理不善、會計信息失真、國有資產(chǎn)流失、貪污舞弊等問題，究其原因無不與這些醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)部控制制度存在著密切關(guān)系。
1 當前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
1.1 內(nèi)控制度不健全、不完善
當前相當一部分醫(yī)院只把眼光盯在臨床醫(yī)療上，而對建立和完善內(nèi)控制度不重視，制度殘缺不全或有些內(nèi)容根本不合理。一般而言，內(nèi)部控制解決的是管理層與其下屬之間的管理控制關(guān)系，其目標是保證內(nèi)部各項信息的真實可靠，防止發(fā)生舞弊行為。但實際上，內(nèi)部控制對醫(yī)院的高級管理層約束效力很差。因此，除實施內(nèi)部控制制度外，仍需要建立一套完備的財務約束監(jiān)督機制，作為財務管理的重要補充，保證醫(yī)院健康、穩(wěn)步發(fā)展。財務管理首先要從制度上規(guī)范財務會計工作的職責、程序和操作方法。沒有科學、規(guī)范的財務會計規(guī)章制度，做好財務內(nèi)部控制無異于無源之水，無本之木。
1.2 內(nèi)控制度沒有得到有效執(zhí)行
在2005年，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二人民醫(yī)院有個患者住院67天耗醫(yī)藥費550萬元；深圳市人民醫(yī)院有個患者住院119天耗醫(yī)藥費120萬元，這兩起天價醫(yī)藥費事件都是利用渾水摸魚的形式亂收費、錯收費，而造成這兩家三甲醫(yī)院出現(xiàn)內(nèi)控機制缺乏不是沒有建立完善、健全的內(nèi)控制度，而是內(nèi)控制度沒有得到嚴格的執(zhí)行和落實，許多規(guī)章制度成為“印在紙上、掛在墻上”的擺設(shè)。為了保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度能有效地發(fā)揮作用，并使之不斷地得到完善，醫(yī)院必須定期對內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行檢查與考核，看醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否得到有效遵循，執(zhí)行中有何成績，出現(xiàn)了什么問題，為什么某項內(nèi)部控制制度不能執(zhí)行或不能完全執(zhí)行，估計可能產(chǎn)生或已經(jīng)造成什么后果。對于違規(guī)違章的，堅決給予行政處分和經(jīng)濟處罰，并與職務升降掛鉤。只有做到壓力與動力相結(jié)合，才能最終達到內(nèi)部控制的目的。
1.3 內(nèi)審機構(gòu)設(shè)置不合理
內(nèi)控制度的實施要有內(nèi)審機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠煛ａt(yī)院在科室設(shè)置時，審計科室應作為必有科室。規(guī)模小的單位可確定專職審計人員。我國不少醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)完全是出于法律規(guī)定或行政命令（比如：創(chuàng)“三”甲醫(yī)院就必須要設(shè)有審計部門），而非出于自身經(jīng)營管理的需要，因而內(nèi)部審計機構(gòu)的設(shè)置不盡合理，部分醫(yī)院將內(nèi)部審計設(shè)在財務部門。同時，有些醫(yī)院領(lǐng)導不明白內(nèi)部審計的真正意義，沒有把它有機地融入到醫(yī)院的管理體系中，使其真正擔負起管理、監(jiān)控的雙重責任。內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性不強，要受本單位行政領(lǐng)導，工資福利及晉升等都需由本單位解決。久而久之，內(nèi)審便失去了獨立性，有點像左手查右手的感覺了，如果不能有效保證審計機構(gòu)和人員在組織上的獨立性、在業(yè)務工作中的自主性和權(quán)威性，就不能保證審計質(zhì)量和規(guī)避審計風險。鑒于目前二甲以下的醫(yī)院困境及領(lǐng)導層內(nèi)控意識的淡薄，為了減少人力成本，有相當一部分醫(yī)院還沒有建立內(nèi)部審計機構(gòu)，有些應該相互牽制的崗位卻由同一人員兼任，如會計與出納、會計與內(nèi)審、會計與收費等崗位。這種崗位分工，就使得監(jiān)督職能弱化。
1.4 執(zhí)行內(nèi)控制度的相關(guān)人員素質(zhì)有待提高
好多醫(yī)院對審計、會計人員的業(yè)務培訓、思想教育不夠重視，有些醫(yī)院只重視臨床醫(yī)技人員的培訓，而審計、會計人員在單位根本沒有受教育、培訓的機會，致使審計、會計人員業(yè)務不精、法律意識淡薄，只是一味順從領(lǐng)導意圖辦事，而不顧財經(jīng)紀律的存在。沒有高素質(zhì)的人才，再好的制度也無法圓滿地實施。由于人員素質(zhì)問題，主觀上容易使內(nèi)控制度在執(zhí)行中偏軌，造成會計信息失真。主要包括3個方面：①因財務人員自身素質(zhì)不高，責任心不強，對現(xiàn)行經(jīng)濟法規(guī)理解不透，誤用會計政策，造成技術(shù)性的錯誤，如亂增會計科目，隨意改變賬戶的對應關(guān)系，明細科目設(shè)置不合理，會計確認及計量工作混亂等。尤其近幾年醫(yī)院會計制度作了較大改革，新增內(nèi)容較多，一些財務人員不能適應新形勢，跟不上事業(yè)發(fā)展需要，影響了會計信息質(zhì)量，從而導致技術(shù)性會計信息失真。②是由于從業(yè)人員自身素質(zhì)不高，不能依法進行會計核算，不履行義務與職責，在利益驅(qū)動下，步入歧途，形成經(jīng)濟犯罪。③還有單位在人事管理上任人唯親，在選擇會計從業(yè)人員時，不注重人的能力，而是看誰聽話，誰順眼，使得一些業(yè)務素質(zhì)、職業(yè)道德不高的人擔任了會計機構(gòu)負責人和主管會計，就更加影響了內(nèi)控質(zhì)量。
1.5 內(nèi)部控制制度缺乏科學性和合理性
我國有些醫(yī)院雖然也建立了相關(guān)的內(nèi)部控制制度，但從總體上來看，仍缺乏科學性和合理性。一是內(nèi)部控制制度組織不健全，把執(zhí)行業(yè)務規(guī)章制度完全等同與加強內(nèi)部控制制度。一些單位受利益驅(qū)動，重經(jīng)營，輕管理，認為管理不能生財，而且自我防范、自我約束機制尚未建立起來，內(nèi)部控制的組織網(wǎng)絡不健全，控制制度的健全讓位于業(yè)務的發(fā)展，以致于既定的內(nèi)部控制失控。二是偏重于事后控制。目前我國醫(yī)院的內(nèi)部控制從總體上看，基本上屬于以補救為主的事后控制。通常是待違紀違規(guī)行為發(fā)生以后才設(shè)法堵塞或予以懲處，而不能防止并及時發(fā)現(xiàn)，糾正錯誤及舞弊行為，導致內(nèi)控成本較高、收效甚微，使內(nèi)部控制失去效力。三是重錢財?shù)扔行钨Y源的控制、輕人員素質(zhì)、信息等無形資源的控制，有些醫(yī)院甚至仍存在重錢輕物的現(xiàn)象。
1.6 內(nèi)部控制制度的執(zhí)行與監(jiān)督、檢查不力
長期以來，對醫(yī)院干部政績、業(yè)績考核以目標利潤完成情況為主要依據(jù)，缺乏對其他相關(guān)指標的綜合考察。有些醫(yī)院領(lǐng)導為在任期內(nèi)出“成績”，便指使財會人員弄虛作假。內(nèi)部控制制度的執(zhí)行、檢查流于形式，稽核的范圍有限，以偏概全、以點概面，缺乏完整性和全面性；有的醫(yī)院雖然也設(shè)有一些獎懲制度，但制度的設(shè)計缺乏科學性與合理性，并沒有完全制度化；執(zhí)行的好壞也缺乏一個賞罰有度的獎懲制度。加之無相應的檢查、考核內(nèi)部控制制度實施情況的得力機構(gòu)，從而削弱了員工執(zhí)行內(nèi)部控制的自覺性和警覺性。另外醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督體系不健全， “內(nèi)部人控制”現(xiàn)象嚴重，各崗位之間缺乏必要的監(jiān)督，會計的事前審核、事中復核和事后監(jiān)督流于形式；有相當一部分醫(yī)院沒有建立內(nèi)部審計機構(gòu)，已建立內(nèi)部審計機構(gòu)的醫(yī)院也未能充分發(fā)揮應有的作用，內(nèi)部審計工作得不到應有的重視和支持。
2 加強醫(yī)院內(nèi)部控制的一些對策
2.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在改革中完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度
制定醫(yī)院內(nèi)部控制制度，首先必須明確控制目標，要找到控制點，即容易產(chǎn)生錯弊而需要控制防范的環(huán)節(jié)，如審批、核對、審簽、結(jié)算、記賬等等，以達到縱向（即在同一部門內(nèi)不同崗位、上下級之間的相互牽制）與橫向（即醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動應由不同部門分別處理，使一個部門的記錄受到另一個部門的牽制）的有機結(jié)合。其次，要實行醫(yī)院重大經(jīng)濟活動聯(lián)簽制度。特別是醫(yī)院重大的貿(mào)易、投資活動必須有財務人員參加，經(jīng)集體研究分頭把關(guān)。再次，加強醫(yī)院內(nèi)部稽核工作。內(nèi)部稽核從廣義上講應該包括內(nèi)部審計機構(gòu)對整個醫(yī)院財務活動的審查及財務部門內(nèi)部的日常審核。
2.2 醫(yī)院職工全體參與，加強相互牽制、相互配合、相互協(xié)調(diào)
內(nèi)部控制涉及到醫(yī)院經(jīng)濟管理各個方面，不同的人在醫(yī)院擔當不同的角色，分管不同的事務，都是經(jīng)濟活動中不可或缺的組成部分。控制必須覆蓋醫(yī)院經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和各個方面，不能有控制盲點。同時控制制度本身也是一個工作鏈條，沒有全員的參與，控制鏈就不完整?？刂凭鸵苊馕璞装l(fā)生，避免某個人因全過程經(jīng)辦某項業(yè)務而可能發(fā)生的主觀或客觀過錯，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失?？刂乒ぷ饕粋€重要原則就是相互牽制，內(nèi)部控制制度必須明確將不相容業(yè)務分離，不能出現(xiàn)一個人全過程經(jīng)辦同一項業(yè)務現(xiàn)象，否則，起不到牽制作用,失去內(nèi)部控制意義。因此，必須將全員參與相互牽制原則作為評價內(nèi)部控制有效與否的條件之一。同時內(nèi)部控制制度是制度控制也是程序控制，內(nèi)部控制不是敵意的限制，是單位內(nèi)部分工協(xié)作的具體措施。各崗位之間分工是為完成單位整體目標服務的，完成整體目標必須相互配合，不能因客觀上起到了控制作用而否定了合作。一個好的內(nèi)部控制制度必須明確各部門、各崗位分工界面和工作職責，不能出現(xiàn)同一個具體職責出現(xiàn)在不相干的崗位上。有時，同一職責也可分別由兩人擔當，但必須是A、B角，分清誰是主角誰是配角，避免不分主次產(chǎn)生推諉依賴的現(xiàn)象。評估、管理內(nèi)部控制制度還要堅持“以人為本”，再好的內(nèi)部控制制度都需要人去執(zhí)行，但不同的人可能執(zhí)行的結(jié)果有差異，加強對控制人員的業(yè)務素質(zhì)和思想培訓，建立有效的激勵機制，也是保障內(nèi)部控制有效實施的重要措施。
2.3 強化外部監(jiān)督，督促醫(yī)院不斷完善內(nèi)部控制制度
醫(yī)院在內(nèi)部設(shè)立內(nèi)審機構(gòu)進行自我檢查和評議以外，還非常有必要讓財政、稅務、審計、銀行、物價等部門對內(nèi)部控制的建立健全以及實施情況進行評價，建立崗位責任制，并注意加強彼此間的信息交流，定期互通情報，形成有效的監(jiān)督合力；應加強對醫(yī)院內(nèi)部控制的了解、檢查與監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，增強威懾力；有關(guān)部門必須切實抓好對注冊會計師職業(yè)質(zhì)量的監(jiān)管，使注冊會計師的社會監(jiān)督職責到位；鼓勵與支持廣播電視、報刊等新聞媒體對醫(yī)院違法違紀行為曝光，以充分發(fā)揮輿論監(jiān)督的作用。
2.4 發(fā)揮審計在內(nèi)部控制中的主導作用
醫(yī)院經(jīng)營管理是復雜的系統(tǒng)工程，系統(tǒng)要正常運行有必要進行合理授權(quán)。橫向看，同一級不同的崗位分工代表了事權(quán)的不同，縱向看，上下級之間分工的不同代表了財權(quán)的不同。財權(quán)既是事權(quán)可實現(xiàn)的經(jīng)濟保證，又是事權(quán)的制約因素。內(nèi)部控制制度要充分體現(xiàn)財權(quán)與事權(quán)的結(jié)合，完全以事權(quán)定財權(quán)會因缺少必要限制，容易產(chǎn)生權(quán)力過大、引發(fā)控制不力、甚至滋生腐敗現(xiàn)象。但過分限制財權(quán)，則會限制事權(quán)的發(fā)揮，影響工作效率和效果。因此，評價內(nèi)部控制制度還要看是否對不同的環(huán)節(jié)明確了權(quán)力劃分，是否能保障權(quán)力所有人既能發(fā)揮權(quán)力作用，又能自覺的按制度要求接受約束。長期以來，內(nèi)部審計部門未能在內(nèi)部控制中發(fā)揮出應有的作用。實質(zhì)上，在內(nèi)控活動中不僅僅要求內(nèi)審人員懂得財務專業(yè)知識，而且要承擔投資、融資和營運資本管理等決策。因此，內(nèi)審部門應把工作重點從編制報表等具體業(yè)務，轉(zhuǎn)移到對單位各項活動的計劃、組織、實施、協(xié)調(diào)全過程的控制上，抓好內(nèi)部管理控制，使責任落實到個人，使各項措施落實到位，從而發(fā)揮其在內(nèi)部控制中的主導作用。
2.5 加強對內(nèi)部控制制度實施情況的檢查與考核
為了保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度能有效地發(fā)揮作用，并使之不斷地得到完善，醫(yī)院必須定期對內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行檢查與考核，看醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否得到有效遵循，執(zhí)行中有何成績，出現(xiàn)了什么問題，為什么某項內(nèi)部控制制度不能執(zhí)行或不完全執(zhí)行，估計可能產(chǎn)生或已經(jīng)造成什么后果。對于嚴格執(zhí)行內(nèi)部控制制度的，給予精神鼓勵和物質(zhì)獎勵；對于違規(guī)違章的，堅決給予行政處分和經(jīng)濟處罰，并與職務升降掛鉤。只有做到壓力與動力相結(jié)合，才能最終達到內(nèi)部控制的目的。
2.6 提高醫(yī)院管理者的素質(zhì)
管理者的素質(zhì)在醫(yī)院經(jīng)營管理中起著重要作用，它直接影響到醫(yī)院內(nèi)部控制的效率和效果，特別是醫(yī)院的高級管理人員，應熟悉本行業(yè)業(yè)務，善于經(jīng)營管理。對醫(yī)院內(nèi)部的員工應通過培訓等形式，提高他們的素質(zhì)，不僅僅是知識和技能，還包括操守、道德觀、價值觀、世界觀等方面。醫(yī)院管理者的素質(zhì)直接影響到醫(yī)院行為，進而影響到醫(yī)院內(nèi)部控制的效率和效果。所以，醫(yī)院招聘員工時，要對應聘人員的素質(zhì)業(yè)務水平及工作能力等情況進行全面調(diào)查、測試、試用，以確保受聘人員能適應工作要求。醫(yī)院每個員工既是內(nèi)部控制的主體，又是被控的客體，這種思想的確立，有利于團結(jié)醫(yī)院員工，使其主動維護和改進醫(yī)院內(nèi)部控制制度。
2.7 加強醫(yī)院計算機收費的安全管理
隨著全球經(jīng)濟的信息化，大部分醫(yī)院已經(jīng)普遍使用計算機進行醫(yī)療收費，收費人員利用計算機收費網(wǎng)絡進行犯罪的問題也隨之而現(xiàn)。目前，相當一部分醫(yī)院的管理者認為使用計算機管理收費“非常安全”，能夠自行堵住錢財“流向”漏洞，加上我們國家對醫(yī)院信息網(wǎng)絡尚未實施統(tǒng)一管理以及目前醫(yī)院普遍存在網(wǎng)絡管理人員、財務監(jiān)管人員電腦業(yè)務不精的情況，尤其缺乏有效的監(jiān)督機制，授權(quán)和分工均不明確，這些管理上的漏洞給經(jīng)濟犯罪留有空間。因此，醫(yī)院有必要對信息網(wǎng)絡加強內(nèi)部控制，除嚴格規(guī)定操作權(quán)限外，對于重要的環(huán)節(jié)應采取多種監(jiān)督保護措施，醫(yī)院管理者應按照《內(nèi)部會計控制規(guī)范》、《加強貨幣資金會計控制的若干規(guī)定》的要求，對涉及醫(yī)院資金結(jié)算的環(huán)節(jié)，建立并嚴格執(zhí)行電算化條件下的內(nèi)部控制制度。
醫(yī)院內(nèi)部控制是一個系統(tǒng)工程,必須在深化內(nèi)部改革,強化外部監(jiān)督的基礎(chǔ)上進一步完善各項內(nèi)控制度,從而使醫(yī)院對各項管理工作更加規(guī)范有效。
