萬明浩
隨著我國市場經(jīng)濟體制改革不斷深化，醫(yī)院雖作為事業(yè)單位，但其經(jīng)營行為與整個市場經(jīng)濟密不可分，伴隨而來的各類經(jīng)濟風(fēng)險日漸增多。事業(yè)單位增強經(jīng)濟活動中的風(fēng)險意識，進一步規(guī)范經(jīng)濟合同管理，已是當(dāng)務(wù)之急。2014年1月1日，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》正式施行，對所有事業(yè)單位內(nèi)部管理控制和內(nèi)部審計工作將產(chǎn)生重要影響，如何加強醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制，以及充分發(fā)揮內(nèi)部審計在風(fēng)險管理和內(nèi)部控制中的作用值得我們探討。
一、合同審計與合同管理
經(jīng)濟合同審計是當(dāng)前大部分醫(yī)院內(nèi)審部門的主要工作任務(wù)之一，內(nèi)部審計在合同管理中發(fā)揮著不可替代的作用。從定義來看，經(jīng)濟合同審計(衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計操作指南)是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計機構(gòu)和人員依據(jù)國家有關(guān)經(jīng)濟合同法律、法規(guī)及單位內(nèi)部合同管理的相關(guān)規(guī)定，運用規(guī)范的審計程序和方法，對單位及下屬機構(gòu)與外部企事業(yè)單位簽訂經(jīng)濟合同、履行經(jīng)濟合同的過程和結(jié)果進行的審計監(jiān)督、檢查、評價和咨詢活動。
合同管理是單位內(nèi)部控制中的一項重要內(nèi)容，筆者未查找到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)于合同管理的解釋，暫借鑒企業(yè)合同管理定義。企業(yè)合同管理是指企業(yè)對以自身為當(dāng)事人的合同依法進行訂立、履行、變更、解除、轉(zhuǎn)讓、終止以及審查、監(jiān)督、控制等一系列行為的總稱。其中訂立、履行、變更、解除、轉(zhuǎn)讓、終止是合同管理的內(nèi)容;審查、監(jiān)督、控制是合同管理的手段。
可見，合同管理的當(dāng)事人是單位本身，經(jīng)濟合同審計的當(dāng)事人是內(nèi)部審計機構(gòu)；合同管理是單位加強內(nèi)部控制的內(nèi)在需求，經(jīng)濟合同審計是合同管理的手段之一。也就是說，內(nèi)部審計機構(gòu)和人員對經(jīng)濟合同的監(jiān)督、檢查、評價和咨詢活動并不能滿足合同管理內(nèi)部控制的所有需求。但是，合同審計和合同管理都應(yīng)貫穿于經(jīng)濟合同從簽訂、履行到終止的全過程。
二、當(dāng)前醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制中存在的主要問題
隨著醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)院每年都有大量基建修繕工程項目、數(shù)以億計的設(shè)備、藥品和耗材采購，品種繁多的零星物資采購等等，每年對外簽訂的經(jīng)濟合同協(xié)議數(shù)量也逐年增加。為滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需要，近幾年，筆者所在的內(nèi)部審計部門開展了經(jīng)濟合同審計工作，在健全和完善醫(yī)院經(jīng)濟合同管理內(nèi)部控制方面發(fā)揮了一定的作用?，F(xiàn)結(jié)合筆者的自身工作經(jīng)歷談一點體會和建議。
(一)合同內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)
醫(yī)院經(jīng)濟合同實行歸口管理，各職能部門負(fù)責(zé)經(jīng)濟合同的洽談、草擬和審閱，內(nèi)部審計部門負(fù)責(zé)經(jīng)濟合同簽訂的監(jiān)督、檢查。醫(yī)院沒有專設(shè)法務(wù)部門，整個合同談判和簽訂過程缺乏法務(wù)專員的參與。主要表現(xiàn)為以下幾個方面:合同文字不嚴(yán)謹(jǐn)，不重視咬文嚼字，容易發(fā)生岐義和誤解，導(dǎo)致合同難以履行或引起爭議；合同條款不全面、不完整，有缺陷、有漏洞，往往漏掉違約責(zé)任相關(guān)條款。
(二)合同簽訂前審核不夠
在簽訂經(jīng)濟合同前，必須嚴(yán)格審查對方的資質(zhì)和履約能力。實際工作中，有時在未查驗對方營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證等資質(zhì)文件，對該公司的性質(zhì)、經(jīng)營范圍、注冊資金等基本信息不甚了解的情況下草草簽訂了合同。特別是有些專業(yè)工程項目要求特殊的施工資質(zhì)，施工單位需要符合相關(guān)專業(yè)資質(zhì)等級條件，如果簽訂的合同缺少施工單位的專業(yè)資質(zhì)證明，或者資質(zhì)證明已過期，可能會嚴(yán)重影響到工程的質(zhì)量和安全。
(三)合同執(zhí)行過程控制不嚴(yán)
在經(jīng)濟合同的簽訂環(huán)節(jié)，醫(yī)院各歸口職能部門相對還是比較重視的，但一旦合同簽訂后，通常對合同內(nèi)容的分析和交底不夠重視，造成合同簽訂與合同實際執(zhí)行過程脫節(jié)。大多數(shù)合同往往鎖在文件柜或抽屜內(nèi)，具體操作人員對合同條款不了解，一方面導(dǎo)致醫(yī)院正當(dāng)利益受損；另一方面給日后的合同糾紛埋下了隱患。例如，醫(yī)院某些專業(yè)設(shè)備過了質(zhì)保期后都會簽訂有償維護保養(yǎng)合同，合同中應(yīng)該約定該維護保養(yǎng)項目的價格、具體內(nèi)容、頻率周期、雙方責(zé)任、違約賠償?shù)葍?nèi)容。這些合同簽訂前已經(jīng)過雙方協(xié)商一致，并通過了審計部門審核；但實際執(zhí)行合同是總務(wù)部門或設(shè)備部門的責(zé)任，問題是合同的內(nèi)容通常僅限于部門負(fù)責(zé)人知曉，實際操作設(shè)備或保管設(shè)備的崗位人員并不了解。維護保養(yǎng)單位在履行合約時，如果存在偷工減料、蒙混過關(guān)等情況，勢必會對醫(yī)院造成不利影響。
(四)合同變更較為隨意
按照合法程序訂立的合同，對合同各方都具有一定的法律約束力，各方都負(fù)有全面履行合同的義務(wù)。當(dāng)然，在履行合同過程中，根據(jù)合同實際執(zhí)行情況或市場行情的變化，對原合同的部分內(nèi)容進行變更也是一種普遍現(xiàn)象。如果發(fā)生這種情況，在合同各方協(xié)商一致的前提下，應(yīng)該按照法定程序，合法辦理合同變更，及時簽訂書面補充協(xié)議。但在實際工作中，有些單位或部門在合同變更時常以口頭協(xié)定來代替書面協(xié)議，萬一對方缺少誠信，事后不承認(rèn)變更內(nèi)容，單位的合法權(quán)益將得不到有效保障，也易產(chǎn)生法律糾紛。
三、主要原因
(一)合同法律意識較淡薄
合同的作用是規(guī)范合同各方主體的行為，維護他們的合法權(quán)益。任何違背合同法律所簽訂的合同都是無效合同，不受法律保護。但有些管理人員沒有充分認(rèn)識合同與合同法律的關(guān)系，較缺乏依法訂立和履行的法律意識，以致產(chǎn)生了合同管理上的問題，造成不少失誤和損失。
(二)缺乏合同管理意識
合同管理是合同洽談、草擬、簽訂、履行、變更、中止、終止或解除全過程的管理。合同的簽訂是前期階段，管理人員通常較重視這一階段工作，一旦合同簽訂，合同就束之高閣了，不懂得合同履行過程就是權(quán)利義務(wù)的實現(xiàn)過程，也談不上利用合同條款來充分保障本單位的合法利益。合同管理的問題大多數(shù)產(chǎn)生在合同履行、變更和終止過程。例如:在醫(yī)院改造工程施工過程中，有些施工單位未按照合同規(guī)定的程序?qū)⒐こ套兏?，及時上報醫(yī)院基建管理部門，擅自改變設(shè)計進行施工，特別是隱蔽工程，未執(zhí)行隱蔽工程驗收程序，就擅自封閉，進入下一階段工序，這可能會給工程的質(zhì)量和今后的維修留下極大的隱患；另外，在施工合同中通常明確規(guī)定使用裝飾材料的質(zhì)量、規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)，但常見的是，有些施工單位為追求利潤的最大化，擅自使用不合格的材料，以次充好，實際上已構(gòu)成違約，醫(yī)院有權(quán)要求其返工或賠償損失。但這些情況下，我們都沒有按照有關(guān)合同條款嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)違約責(zé)任條款形同虛設(shè)。
(三)合同管理內(nèi)部控制制度不夠完善，執(zhí)行不力
建立健全一套完善的內(nèi)部控制體系并保證其有效運行是一項系統(tǒng)、復(fù)雜的任務(wù)。醫(yī)院有詳細的內(nèi)部控制管理制度匯編，數(shù)百條規(guī)章制度涵蓋了醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的方方面面，但仍有一些管理環(huán)節(jié)缺乏細化的管理制度；同時在具體工作中，有些管理制度也存在執(zhí)行難的問題，有時制度訂好后，就將其束之高閣，因為缺乏嚴(yán)格的考核，往往規(guī)章制度是一套，實際執(zhí)行又是一套；也有一些制度本身有不科學(xué)的地方，比如，合同審核時，如果全院每一份合同從合同條款、標(biāo)的價格都要一個崗位來審核控制，但因為工作繁忙而無法及時審核，即使流程執(zhí)行了也只是走個形式，沒能真正起到分級把關(guān)的作用。
四、加強合同管理內(nèi)部控制可采取的措施
(一)對合同管理實現(xiàn)分級控制管理
內(nèi)部控制的核心要素就是“監(jiān)督”，我認(rèn)為對合同管理的監(jiān)督可分為日常持續(xù)性監(jiān)督管理、資金流控制監(jiān)督管理和獨立性監(jiān)督管理三個控制層次。第一個層次是經(jīng)濟業(yè)務(wù)發(fā)生部門，也就是合同歸口管理部門嚴(yán)格按照醫(yī)院內(nèi)部控制的程序、不相容職務(wù)崗位設(shè)置等制度進行合同簽訂和管理，建立第一道監(jiān)督防線。所有合同都會涉及資金流向，所以，第二個層次應(yīng)在財務(wù)部門建立第二道監(jiān)督防線，對金額、付款條件、結(jié)算、索賠和發(fā)票等合同主要內(nèi)容進行檢查復(fù)核。第三個層次，應(yīng)由具有一定獨立性的部門建立以審核控制為主的監(jiān)督防線，通過內(nèi)部控制測試發(fā)現(xiàn)合同管理流程中的問題和風(fēng)險，作出評價意見，并提出改進措施，進一步促進合同管理內(nèi)部控制更加完善。
(二)發(fā)揮內(nèi)部審計在合同管理內(nèi)部控制中的作用
內(nèi)部審計既是合同管理內(nèi)部控制中的一個重要環(huán)節(jié)，又是實現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要手段之一。內(nèi)部審計部門不從事具體業(yè)務(wù)活動，獨立于業(yè)務(wù)管理部門，這使得內(nèi)部審計可以從全局出發(fā)、從客觀的角度對合同管理中的風(fēng)險進行識別，及時建議業(yè)務(wù)部門采取措施，控制風(fēng)險。內(nèi)部審計應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其評價職能的作用，規(guī)范合同管理流程，促進內(nèi)部控制制度的完善。當(dāng)前醫(yī)院合同管理中存在的問題，有些問題屢次出現(xiàn)，內(nèi)部審計應(yīng)分析其出現(xiàn)的根本原因。比如，為什么某些設(shè)備維護保養(yǎng)合同簽訂后，實際保養(yǎng)過程沒有專人負(fù)責(zé)考核？分析其原因，可能因為某些業(yè)務(wù)部門內(nèi)部管理意識薄弱，只有設(shè)備運行出現(xiàn)故障時，才會現(xiàn)場跟進；或者是因為對保養(yǎng)過程的跟蹤考核確實有難度，這就涉及管理人員數(shù)量要配齊，崗位職責(zé)需進一步明確的問題。內(nèi)部審計對這些問題應(yīng)重點關(guān)注，督促業(yè)務(wù)管理部門認(rèn)真落實整改，并對改進過程加以持續(xù)關(guān)注，及時向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，爭取為醫(yī)院管理層出謀劃策，提供一些建設(shè)性的建議。
(三)抓牢合同管理內(nèi)部控制中的關(guān)健點
加強合同管理內(nèi)部控制，應(yīng)按照全面性、重要性等原則，對容易出現(xiàn)問題，且內(nèi)部控制薄弱的環(huán)節(jié)實行重點管理，實行授權(quán)審批、資金流向控制、責(zé)任追究到人等內(nèi)部控制制度。合同管理應(yīng)重點抓好三個關(guān)鍵點。
1.嚴(yán)格控制合同簽訂環(huán)節(jié)。在簽訂合同前，應(yīng)了解清楚合同簽訂方的資質(zhì)、市場準(zhǔn)入情況、有無獲得代理資格、信用等級、履約能力，將有不良記錄的廠商排除在外，切實從源頭上防范合同管理風(fēng)險。對于醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備管理、總務(wù)、基建、藥品采購等簽訂合同較多的職能管理部門，有條件的可以建立供應(yīng)商電子檔案，對供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)、廉潔誠信等方面進行全面評估和分級排隊，以此作為是否簽訂合同的重要依據(jù)。
2.嚴(yán)格控制大額資金合同付款。合同付款時，業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真填列付款申請，附上滿足付款條件的有關(guān)證據(jù)，交由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人簽字同意；財務(wù)部門在接受付款申請時，應(yīng)仔細審核該合同的標(biāo)的、數(shù)量、價格、付款條件、履約期限等要素，對于交付貨物后付款的，還應(yīng)查看收貨憑證的數(shù)據(jù)記錄是否與入庫單、發(fā)票等相一致；財務(wù)付款應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬支付，在轉(zhuǎn)賬原始憑證上注明款項用途、對應(yīng)合同編號等信息。
3.建立并切實執(zhí)行責(zé)任追究到人的機制。醫(yī)院應(yīng)詳細規(guī)定各業(yè)務(wù)部門的工作責(zé)任、業(yè)務(wù)范圍和簽約權(quán)限，各業(yè)務(wù)部門內(nèi)部應(yīng)明確每個工作崗位的職責(zé)，健全不相容職務(wù)分離制度、授權(quán)審批制度和責(zé)任追究制度；對合同管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，業(yè)務(wù)部門應(yīng)指派相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)解決，并規(guī)定解決問題的期限；在期限內(nèi)無法解決的問題，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報告，由分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)有關(guān)部門一起配合解決；如果該問題導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟利益受到損失，而且這種損失確實是由相關(guān)責(zé)任人不切實履行職責(zé)引起的，應(yīng)嚴(yán)肅查處，按內(nèi)部責(zé)任追究制度執(zhí)行。
綜上所述，內(nèi)部審計是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的一個重要的組成部分，作為內(nèi)部審計工作人員，我們應(yīng)該積極推動和促進醫(yī)院合同管理內(nèi)部控制水平的提高。但合同管理內(nèi)部控制機制的建立和完善，也決不僅僅是內(nèi)部審計一家能夠解決的問題。醫(yī)院管理層更應(yīng)重視合同管理內(nèi)控制度的建立，保障相關(guān)制度得到有效執(zhí)行，還應(yīng)將其納入績效考核指標(biāo)體系，與各業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人的績效考核掛鉤，進一步激發(fā)其提高合同管理水平的積極性，促進各級管理人員強化合同風(fēng)險意識、內(nèi)控意識、責(zé)任意識，促使合同管理內(nèi)部控制真正成為醫(yī)院管理層和所有職工的自覺意識和行為規(guī)范，讓內(nèi)部控制體系更加充分有效地發(fā)揮作用。
